Intakeformulier | Postuur Kliniek - Hét adres voor duurzame houding en beweging

Dit formulier geeft ons inzicht in jouw klachten en situatie. Probeer alle vragen zo goed mogelijk te beantwoorden. Twijfel je ergens over? Vul in wat je weet en zet een X in de vakken waar je even geen antwoord op hebt.

Persoonlijke gegevens

Voornaam + achternaam *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Woonplaats *

Kennismaking

Hoe ben je bij ons terechtgekomen? *

Via een bekende
Sociale media
Google / zoekmachine
Website Postuur Kliniek
Website Megga Fit
Verwijzing andere professional
Overig, namelijk

Overig *

Wat is voor jou de belangrijkste reden om contact met ons op te nemen? *

Klachtomschrijving

Waar ervaar je pijn, spanning of ongemak? Beschrijf dit zo specifiek mogelijk (plek, links/rechts, oppervlakkig/diep). *

Sinds wanneer ervaar je deze klacht? *

Kun je beschrijven hoe de klacht is ontstaan? *

Is de klacht in de loop van de tijd veranderd? Zo ja, hoe? *

Belastbaarheid en provocatie

Tijdens welke momenten voel je de klacht het meest? *

Welke specifieke bewegingen of houdingen verergeren je klachten? *

Zijn er bewegingen of situaties waarin de klacht juist afneemt? *

Geschiedenis

Heb je eerder klachten gehad op deze plek of een vergelijkbare klacht? *

Zo ja, wat heb je toen gedaan en wat was het resultaat? *

Training en dagelijkse belasting

Hoe ziet een gemiddelde (sport)week voor jou eruit? *

Zijn er oefeningen of activiteiten die je momenteel vermijdt vanwege de klacht? *

Hoe ziet jouw warming-up / voorbereiding er meestal uit? *

Leefstijl en herstel

Hoeveel uur slaap krijg je gemiddeld per nacht? *

Hoe zou je de kwaliteit van je slaap omschrijven? *

Hoeveel drink je gemiddeld per dag (water/thee/elektrolyten)? *

Ervaar je op dit moment stress? *

Kun je iets vertellen over je voeding (regelmaat, eiwitinname, bijzonderheden)? *

Hulpvraag en mindset

Wat hoop je dat wij je kunnen helpen verbeteren of oplossen? *

Sta je open voor nieuwe inzichten en het aanpassen van training, houding of leefstijl? *

Aanvullende informatie

Is er nog iets anders wat belangrijk is dat wij weten voordat we je zien? *